장애인복지관 사례관리 실제(과정)

① 이용자 발굴
• 복지관 및 타 기관으로부터 사례관리가 필요하다고 판단되는 이용자의 사례관리를 의뢰받는 과정에서 직접 이용자를 발굴하는 단계임
• 이용자 발굴 방법은 크게 이웃 리치, 내부 의뢰, 타 기관 의뢰, 이용자의 직접 접수로 구분함

② 초기면접
• 사례관리자는 다양한 방법(내관, 전화, 방문, 나 기관 의뢰, 아웃리치 등)을 통해 접수된 이용자에 대해 스크리닝을 실시하여 이용자 욕구, 현재 상황, 서비스 적격여부 등을 확인하고, 사례관리에 대해 구체적으로 설명하며 이용자 동의 확보 등을 실시함
• 초기면접 이후 초기 면접지 및 사례관리 욕구 조사표를 작성함
• 타 기관으로부터 의뢰된 이용자는 사례회의를 통해 본관 서비스 이용자로 판별될 경우 해당 서비스를 제공함
• 단순 프로그램 이용자로 판별될 경우 해당 서비스를 제공받게 됨

③ 사정
• 초기면접을 통해 얻어진 정보와 자료를 바탕으로 이용자의 욕구, 현재의 기능, 강점과 잠재능력, 지원체계에 대한 자료를 수집하고 분석하는 종합적인 과정임
• 사정은 이용자의 욕구와 문제를 해결하기 위한 장 - 단기 목표를 세우고 목표 달성을 위한 개입방법을 결정하며, 언제 사례를 종결지을 것인가를 인식하게 하는 사례 과정의 계획 수립과 개입의 기반이 됨
• 이 단계에서 필요시 가정방문 조사가 이루어지며, 추가 정보 획득, 개별 욕구 외 가족 내 욕구조사, 자원조사 등이 이루어지며, 사례관리 담당자도 선정하게 됨

④ 이용자 참여 계획 회의
• 이용자 참여 계획 회의는 사례관리 선정 이용자와 그 가족이 참여하여 자신의 욕구와 문제 해결을 위한 구체적이고 실천 가능한 방안을 함께 논의하여 이용자 욕구를 반영한 목표를 수립함

• 아동·청소년의 경우 보호자 참여를 필수사항으로 두나 성인 장애인은 선택사항
• 단, 긴급 case의 경우 생략 가능함

⑤ ISP(개별 서비스 계획) 수립 - 개입 계획 수립
• 사례관리 담당자가 이용자의 문제, 성취 목표, 목표 달성을 위한 이용자 참여 계획 회의를 통해 상호 합의한 목표를 근거로 적절한 자원을 연계하고 합의된 목표에 대한 우선순위를 결정하여 해결을 위한 실천과정과 방법에 대한 구체적인 계획을 수립하는 과정임
• ISP는 정해진 양식을 사용하여 작성하며, 모니터링 주기 등도 포함함

 

⑥ 서비스 제공
서비스 제공은 사례관리 담당자와 이용자가 상호 협의하여 결정한 사례관리계획 의장 · 단기 목표를 달성하기 위하여 서비스 조정 및 연계를 통하여 구체적인 행동으로 실천하는 단계로 이용자의 의도하는 변화를 유발하는 단계임
- 서비스 계약 : ISP에 대해 서면 서비스 동의서를 작성하는 일로, 어떤 서비스를 누가, 어떻게 제공할 것인지를 명시함
- 서비스 제공 : 이용자에게 공식적, 비공식적 자원을 연결하고 서비스를 제공하여 욕구와 문제를 해결하며, 지역자원에 관한 체계화된 자원 목록을 통해 도움을 받을 수 있도록 함
- 프로그레스 노트(사례 현황 기록지) : 사례관리 전반에 걸쳐 사례관리자의 개입 시 발생하는 모든 서비스에 대한 세부 내용을 문서화하는 단계임
- 자원개발 및 관리 : 목표 달성을 위한 개입 계획 실행 과정에서 자원을 발굴하고 연계, 조정, 목록화하는 단계임

⑦ 점검 및 조정
개입 이후 서비스의 양, 내용, 질에 대하여 점검하는 과정으로 이용자에게 만족스럽고 적절하게 제공되고 있는지, 이용자의 욕구와 문제 상황이 변화되었는지 등을 확인하며 재사정을 통해 계획을 수정, 보완하는 과정임
- 모니터링 서비스가 실제로 계획대로 제공되었는지 여부와 이용자가 만족스러웠는지를 점검해 어떤 변화가 필요한가를 점검하는 과정으로 개별 사례에 따라 모니터링 주기는 달라질 수 있음
- 재사정 : 이용자에게 변화나 새로운 욕구가 발생하는 경우 사례관리 재사정과 상담을 하여 개입 계획 방향을 조정하는 과정임

⑧ 평가
사례관리 과정에서 일련의 모든 과정을 총체적으로 점검하고 계획했던 목표를 어느 정도 어떻게 달성해왔는가를 확인하는 단계임
- 평가는 초기(1개월 이내), 중간(6개월 이내), 종결 평가(종료 1개월 전)로 진행하며, 계속 계약을 체결한 대상자는 초기 평가를 생략함
- 평가 시에는 생활환경(건강, 경제, 가족사항 등)의 변화 내용을 기록하고, 이용자의 욕구에 대한 공식적 • 비공식적 지지체계의 지원 및 지원 가능성을 파악함

 

⑨ 종결
여러 가지 이유로 사례관리 종결이 필요한 경우 사례관리계획과 실행, 이용자의 변화, 모니터링 및 평가결과를 토대로 사례관리 종결 여부를 결정하는 단계임
- 종결 절차는 종결을 준비하고 평가회의 후, 대상자에게 알리고, 종결 평가서 및 종결 보고서를 제출함(대상자와 상담한 후 합의 하에 종결처리)

⑩ 사후관리
종결 사례에 대하여 3개월 후 현 상황에 대한 잠재적 위험의 확인을 통해 종결의 유지, 재등록 여부를 판단하는 과정으로 사후관리는 종결 이후 3개월 이내, 연 1회 이상 실시함